Hundens officiella namn(se stamtavlan) och reg.nr    
Fars namn/reg.nr
Mors namn/reg.nr

Ägare:
Namn Adress:
Postadress
telnr emailadress

Hunden har drabbats av följande sjukdom
Är diagnosen fastställd av veterinärJaNej
Veterinärutlåtande/diagnos?
Är uppfödaren informerad?    JA   NEJ

Tidpunkt för fastställande av sjukdom? Datum:

Är hunden avlivad pga sjukdomen? JANEJ
Vid vilken ålder?
Vet du om några syskon drabbats?   JANEJ

IFYLLES VID EPILEPSIANFALL!

När inträffade första anfallet? Återkommande anfall? JANEJ

ANTAL? Tidsintervall mellan anfallen?

Har hunden varit med om någon olycka? JANEJOm ja ange typ av olycka och tidpunkten

Har prover tagits på hunden? JANEJ Vid JA ange resultat
Här nedan kan du själv anteckna ytterligare upplysningar som du vill delge oss i avelskommittén!

Ett stort tack för att du valt att lämna dessa uppgifter till avelskommittén. Uppgifterna är till stor hjälp för fortsatt avelsarbete inom rasen.
Jag godkänner att lämnade uppgifter får användas för hälsobefrämjande åtgärder.

Hjärtligt Tack!